项目基本信息

项目名称

申办方

专业组

主要研究者

审查批准日期

伦理审查批件号

临床研究分类

? Ⅰ期 ? Ⅱ期 ? Ⅲ期 ? Ⅳ期 ?生物等效性试验 ? 临床验证 ? IIT

SUSAR信息

SAE情况（详细说明）

研究者获知时间

申办方获知时间

支持判定为SUSAR的文献/依据

有无侵犯受试者安全

权益情况

（详细说明）

对受试者安全及权益的保护（详细说明）

研究者签名：                 日期：